Health Claim Intimation

Kindly fill the below form for your Health Claim
(કૃપા કરીને હેલ્થ ક્લેમ ની જાણકારી કરવા માટે નીચેનું ફોર્મ ભરો)

Form Submitted Successfully. Will get back to you.
Patient Name (દર્દી નું નામ) Date of Admission (દાખલ તારીખ) Contact No. (કોન્ટેક્ટ નંબર) Reason (દાખલ થવાનું કારણ) Hospital Name (હોસ્પિટલ નું નામ) Hospital Address (હોસ્પિટલ નું સરનામું) Hospital Contact No. (હોસ્પિટલ નો કોન્ટેક્ટ નં.) Treating Dr. Name (ડોક્ટર નું નામ) Upload File (ફાઈલ ઉપલોડ કરો)